在宅医療の役割

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<在宅医療の役割>


なぜ在宅医療を始めたのか

私は、開業医二代目である。

開業医の父は、外来が終わると、数人の患者さん宅へ往診に出向いていた。

どのような状態の患者さん宅へ行っていたのか、その詳細については知らないが、

今の訪問診療のような計画的な往診ではなく、おそらくは外来通院が出来なくなった高齢の患者さんとか、

急性疾患で家族から往診の依頼があった患者さん宅へ出向いていたのだと推測される。 

私が小学生の頃は、東映のチャンバラ映画の黄金期で、

週末は父からそれを観に連れて行ってもらうことになっていたが、

往診が4件以上入っているときは中止になることが多かった。 

そのため、土曜日の午後は、小学校から帰ってくると、真っ先に外来受付横のメモ帳に書いてある

往診患者さんの件数をチェックするのが習慣となっていた。

 前置きが長くなったが、私の往診、訪問診療は、小さな頃の見慣れた日常の風景の影響もあって、

医師となって開業すると、自然体で始まった。 

開業してから最初の往診は、患者さんが外来通院困難となり、その家族と話し合った結果、

聴診器と血圧計を持って家に出向いて行ったことだった。 

外来に来ることができなくなれば往診するというスタンスは、

在宅を始めて15年経った今も、変わりなく続いている。 

“在宅医療”という言葉がいわばトレンディになる以前から、不定期なものであるにせよ、

患者さん宅を医療現場にするという活動は行われていたと思う。 その医療形態が少し計画的なものになり、

病棟を回診するような気持ちで患者さん宅を回り始めたことが、訪問診療ということにつながった。 

そして、それを継続していくなかで、つくづく思ったことは、

“そりゃあ、入院して、たとえ個室に入ったとしても、

自分の家で医療を受けられるほうがいいな”という結論であった。

外来診療医

私は、外来診療をしている。

外来に来ることが出来るADLを持ち合わせた患者さんは、通院して欲しいと思っている。 

私は、外来のエネルギッシュな医療が好きである。 決められた時間内で、

病気を鑑別するための有用な検査をして、治療をしていく。 まさにこの積み重ねによって、

臨床医としての勘は磨かれていくのだと思うし、外来診療は医師であるための必要事項であると

確信している。 また、在宅で行っている血液、尿、心電図検査以外に、必要となれば、

患者さんを外来に搬入して、超音波、内視鏡、CT等の検査が迅速に行えるという態勢は、

いつも心の支えとなっている。 

入院施設にこだわる理由】

在宅の患者さんを外来で検査、診察した結果、家には返せない状態と判断した場合には、

入院して経過を見るということが必要だし、もっと手ごわい状態であれば

直ぐに高次病院に搬送しなければならない。

以上のような理由で、当院は、在宅、外来、入院という三つの医療形態を15年前から作っていて、

スタッフ間の密度を高めてきた。

有床診療所は、昨今言われているように、その経営が思わしくなく、当院でも今までに何度も、

病棟を閉鎖して後方病院と連携することを模索してきた。 しかしそれを実行に移すことなく、

歯をくいしばって頑張ってきた理由の1つは、

高齢患者さんは、他の病院に入院して主治医が新しくなることを敬遠される傾向にあるということである。 

更には、2,3日で治る急性疾患は、大病院に移すよりは、有床診療所で治療するほうが理に叶っている。

また、他病院のベッドの空き状態をタイムリーに確保してもらうことの困難性もあり、

これらのことがベッドをもち続けきた主な理由である。 

当院の入院施設は、療養型への変更をしないまま一般病棟で運営してきた。 

そのため、当たり前のことであるが、入院はあくまでも医療することが目的であり、

患者さんの状態がある程度回復すれば、あとは家で治すという方針を採っている。

在宅医療を支える介護】 

在宅での看護、介護力を増強していくためには、いくつかの介護施設の設立が必要であった。 

当院は個人診療所であるので、有限会社を作って、ヘルパーステーション、

ケアプランセンター、デイサービスを立ち上げた。

ただし、訪問看護はあくまでも医師との共同した医療行為であるという立場から、

ステーションを立ち上げることなく、

在宅医療部という形で診療所の組織の中に残した。 

現在、介護認定を受けている患者さんの訪問看護は介護保険で算定する仕組みになっているが、

看護業務は医療である、という立場からすれば不可解であるし、

早急に医療保険での算定に戻して欲しいと思っている。

入院から在宅への移行をできるだけスムーズにするために、退院したら食事が困るという患者さんのために、

少人数ではあるが、昼と夜の二回、入院の食事と同じ内容のものを家に運ぶことも始めた。

現在、10名ほどの患者さんが利用されている。 収支は赤字であるが、

これで在宅医療の可能性が少し広がった。 

また、二人の管理栄養士により、在宅栄養指導を行っていて、

低栄養状態、糖尿病、心臓病などの状態に合わせた

食事内容のチェック、調理の実演などを行っている。

現在、ヘルパーステーションは、常勤ヘルパー8名、パートヘルパー3人、登録ヘルパー10名にて、

60名の利用者のヘルプサービスを行っている。 

ケアプランセンターは3名のケアマネージャーと2名の事務職員の補助業務により、

80数名のケアプランを作成している。 デイサービスは家族への介護支援、独居老人への孤独対策、

軽症認知症の脳賦活化訓練という目的で立ち上げ、民家を借りて、

15人程度の小規模な宅老型施設を立ち上げている。 

その運営は、管理者のもと、介護職員7人、看護師2人態勢で行い、利用者への画一的なサービスは止めて、

個々に興味があることをしてもらっている。 

このサービスでは、とくに認知症対策で、記憶、見当識障害の改善や問題症状の緩和など、

思ってもみなかった効果を上げている。 

医療と介護の協調

在宅医療、在宅介護は同時並行的な協調作業であることが理想であり、医療スタッフが同じ意識下で、

患者さんに対応することが重要である。 そのために、当院、当社では、医師、看護師、ヘルパー、

管理栄養士、デイサービスの管理者、病棟のナース、近隣の薬剤師などで集まって、

毎週一回約45分間のカンファレンスを持っている。

その際、これら多種の専門家を1つにまとめるためのキーマンとして、

在宅コーディネータという職種をもうけていて、それぞれの連絡を蜜に、

スピーディーに行っていくように努めている。

最後に】

私は、医学部を卒業して大学医局には入らずに、総合病院のレジデント

(今で言うERのような研修医)になった。

その目的は、ジェネラル・フィジシャンを目指したからである。 

統計上、医学部に入学した若者の多くが、

地域で患者さんを診るジェネラリストになることを目指しているということであるが、

実際に医師になって羽ばたいていく医業界は極度に細分化された専門家の集合体である。 

確かに専門性は高次医療機関においては必要ではあるが、地域で患者さんを診る医師は、

ある程度総合的な医学知識、技量をもつべきである。 

つまり、狭い専門医学よりも、幅広い医療、より実践的な臨床が必要とされる。 

とくに、通院困難な在宅の患者さんは、多くの専門家にかかることが難しいため、

在宅医は多岐にわたって、ある一定レベルの医療を保っていくことが必要になる。 

つまり、在宅医療は総合医療なくしては語れない。

地域に根ざして、患者さんの近くで医療をすることに興味がある医師は、

その強調された現場である在宅医療の中に飛び込んで、幅広い実践的な臨床医療を患者さんともに

習得していかれることを、ぜひお勧めする。

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